“Microsoft Word” formatida saqlab oling: OVIR uchun ariza blankasi (Rus tilida)
ВВиГ |
|
|
Фотокарточка 4 Х 5 см |
|
|||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
З а я в л е н и е – а н к е т а (о выезде за границу)
|
|||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество |
|
||||||||||||||||||
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их) |
|
||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
2. Национальность |
|
||||||||||||||||||
3. Число, месяц, год рождения |
|
||||||||||||||||||
4. Место рождения |
|
||||||||||||||||||
|
(республика, край, область, населенный пункт) |
||||||||||||||||||
5. Место постоянного жительства (прописки) |
|
||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
6. Гражданство |
|
если одновременно имеете гражданство |
|||||||||||||||||
другого государства, укажите об этом |
|
||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
7. Паспорт серии |
|
№ |
|
выдан |
|
||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
8. Цель выезда |
|
||||||||||||||||||
|
(на временное, постоянное жительство, туризм, по служебным |
||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
делам , страна предполагаемого выезда) |
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
9. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен официальный допуск к сведениям, |
|||||||||||||||||||
составляющим государственную тайну? Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, |
|||||||||||||||||||
препятствующие выезду за границу? |
|
||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
10. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? Не предъявлен и к Вам |
|||||||||||||||||||
гражданский иск в суде? |
|
||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
11. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело? |
|
|||
|
||||
12. Не подлежите ли Вы призыву на действительную срочную военную службу? |
||||
(для граждан мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет) |
|
|||
|
||||
|
||||
|
||||
13. Одновременно прошу разрешить выезд за границу вместе со мной несовершеннолетним детям |
||||
в возрасте до 18 лет |
|
|||
Фамилия, имя, отчество |
Дата и место рождения |
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
14. Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности (включая учебу в учебных |
||||
Заведениях и военную службу): |
||||
Дата пос- тупления |
Дата ухода |
Должность и точное наименование Работы с указанием министерства (ведомства) |
Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения указанные в анкете, сверены с паспортом, военным билетом и трудовой книжкой. |
||||
|
|
|
|
|
« ___ »_______________ 20__г. |
|
|||
М.П. |
подпись, фамилия должностного лица предприятия, учреждения, организации |
|||
15. Сведения о моих близких родственниках: супруг (супруга), отец, мать, дети, бывш. супруга |
||||||||
(супруг), при наличии детей от совместного брака. |
||||||||
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства, гражданство |
Год и место рождения |
Место работы, должность |
Адрес места жительства |
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
16. Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут повлечь отказ в выдаче |
||||||||
разрешения на выезд за границу. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
«___»_______________ 20__г. |
|
|
|
|||||
|
|
|
подпись заявителя |
|||||
|
|
|
|
|||||
Дата приема документов |
«___»_______________ 200__г. |
|
||||||
Дата выдачи документов |
«___»_______________ 200__г. |
подпись сотрудника |
||||||
|
|
|
|
|||||
“Microsoft Word” formatida saqlab oling: OVIR uchun ariza blankasi (Rus tilida)