OVIR uchun ariza blankasi (Rus tilida)

ВВиГ

Фотокарточка

4 Х 5 см

З а я в л е н и е  –  а н к е т а

(о выезде за границу)

1. Фамилия, имя, отчество

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их)

2. Национальность

3. Число, месяц, год рождения

4. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место постоянного жительства (прописки)

6. Гражданство

если одновременно имеете гражданство

другого государства, укажите об этом

7. Паспорт серии

№

выдан

8. Цель выезда

(на временное, постоянное жительство, туризм, по служебным

делам , страна предполагаемого выезда)

9. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен официальный допуск к сведениям,

составляющим государственную тайну? Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства,

препятствующие выезду за границу?

10. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? Не предъявлен и к Вам

гражданский иск в суде?

11. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело?

12. Не подлежите ли Вы призыву на действительную срочную военную службу?

(для граждан мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет)

13. Одновременно прошу разрешить выезд за границу вместе со мной несовершеннолетним детям

в возрасте до 18 лет

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

14. Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности (включая учебу в учебных

Заведениях и военную службу):

Дата пос-

тупления

Дата

ухода

Должность и точное наименование

Работы с указанием министерства (ведомства)

Местонахождение

(адрес) предприятия,

учреждения,

организации

Сведения указанные в анкете, сверены с паспортом, военным билетом и трудовой книжкой.

« ___ »_______________ 20__г.   

            М.П.

подпись, фамилия должностного

лица предприятия, учреждения, организации

15. Сведения о моих близких родственниках: супруг (супруга), отец, мать, дети, бывш. супруга

(супруг), при наличии детей от совместного брака.

Фамилия, имя, отчество

Степень родства, гражданство

Год и место рождения

Место работы, должность

Адрес места жительства

16. Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут повлечь отказ в выдаче

разрешения на выезд за границу.

«___»_______________ 20__г.

подпись заявителя

Дата приема документов

«___»_______________ 200__г.

Дата выдачи документов

«___»_______________ 200__г.

подпись сотрудника